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Cáncer de mamas
Resumen
El diagnóstico precoz es el mejor caballo de batalla frente al cáncer de mama. La autoexploración, las visitas regulares al ginecólogo y las mamografías a partir de cierta edad, hacen del tiempo un aliado y protegen la salud de la mujer.
La mayor parte de las células se reproducen de continuo para desarrollar, reparar o reemplazar los órganos y tejidos. El cáncer supone una alteración de esta tarea celular que, por misteriosas causas, inicia un proceso anormal de crecimiento incontrolado.
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El diagnóstico precoz es el mejor caballo de batalla frente al cáncer de mama. La autoexploración, las visitas regulares al ginecólogo y las mamografías a partir de cierta edad, hacen del tiempo un aliado y protegen la salud de la mujer.
La mayor parte de las células se reproducen de continuo para desarrollar, reparar o reemplazar los órganos y tejidos. El cáncer supone una alteración de esta tarea celular que, por misteriosas causas, inicia un proceso anormal de crecimiento incontrolado.
En los países occidentales el cáncer de mama se ensaña con una de cada diez mujeres y acapara cerca del 20% de todos los tumores que afectan a la población femenina, donde entre los 50 y los 65 años supone la principal causa de muerte. Pese a la artillería médica desplegada en las tres últimas décadas en desarrollo de técnicas contra el cáncer de mama, su incidencia ha aumentado un 1% anual.
Entre sus desencadenantes más habituales, son determinantes los trastornos hormonales asociados a los estrógenos. En términos de riesgo mamario, se considera crucial la fase comprendida entre la primera regla y el inicio de la menopausia, un periodo que hoy se prolonga mucho. También se hacen notar como amenaza: la ausencia de embarazo, un primer embarazo tardío y las irregularidades menstruales. La existencia de antecedentes familiares muy cercanos, normalmente suele ser la madre o la hermana, también incrementa de dos a cuatro veces el riesgo de padecer esta enfermedad.
Incremento del riesgo
Varios factores bien establecidos han sido asociados con un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de la mama: historia familiar, nuliparidad, menarquia prematura, edad avanzada y antecedentes personales de cáncer de la mama (in situ o invasor). Se ha establecido por medio de ensayos clínicos que la detección del cáncer por medio de mamografía, acompañada o no de un examen clínico del seno, puede disminuir la mortalidad a causa de este tipo de cáncer.
Además, se detecta una frecuencia hasta cinco veces mayor entre mujeres que llevan una alimentación rica en grasas saturadas. En los próximos años asistiremos a una revolución medico-hormonal en la prevención del cáncer de mama con empleo de sustancias bloqueantes de la acción cancerígena. Otros frentes preventivos se centran en los hábitos alimenticios y en el papel de los factores genéticos para detectar a aquellas mujeres que presentan alto riesgo.
Por fortuna, esta enfermedad ha dejado ser sinónimo de muerte y su diagnóstico precoz es todo un salvaconducto en una batalla librada contra reloj. La autoexploración y las revisiones ginecólogicas periódicas, que deben incluir el examen de las mamas, resultan imprescindibles.
Se estima que el cáncer de mama puede evolucionar durante 10 ó 15 años antes de manifestarse clínicamente. La mamografía es el mejor sistema de detección, ya que puede advertir su presencia antes de que se haga notar. A partir de los 40-45 años conviene someterse a esta prueba de forma periódica, aunque las mujeres con antecedentes directos deberán adelantar este tipo de controles a los 35.
Genética
La mujer cuya familia tiene antecedentes de cáncer del seno pueden correr mayor riesgo de padecer la enfermedad. Existen estimados de los riesgos específicos por edad para ayudar a aconsejar a estas mujeres y para diseñar estrategias de detección para ellas. Se estima que aproximadamente entre 5% y 10% de todas las mujeres con cáncer del seno pueden tener mutación o mutaciones de las células de la línea germinal de los genes BRCA1 yBRCA2. Algunas mutaciones especificas del BRCA1 y del BRCA2 suelen ser más comunes en la mujer de ascendencia judía. El riesgo estimado de desarrollar cáncer de la mama durante su vida para la mujer con mutaciones del BRCA1 y del BRCA2 es entre 40% y 85%. Las portadoras con antecedentes de cáncer de la mama corren mayor riesgo de desarrollar enfermedad contralateral, un riesgo que puede ser tan elevado como 5% al ano. El hombre portador de mutaciones del BRCA2 también corre mayor riesgo de tener cáncer de la mama. Las mutaciones de cualquiera de estos genes también aumentan el riesgo de contraer cáncer ovárico. Además, los portadores de la mutación podrían correr mayor riesgo de desarrollar otros canceres primarios. Hay pruebas genéticas para detectar las mutaciones en los miembros de familias a alto riesgo. Estas personas deben primero ser enviadas a recibir orientación psicológica.
Enfermedad contralateral
Patológicamente, el cáncer del seno puede ser una enfermedad multicentrica y bilateral. El cáncer bilateral del seno es mas común en pacientes con carcinoma lobular infiltrante. Por lo tanto, las pacientes que tienen cáncer del seno deberán hacerse una mamografía bilateral en el momento del diagnostico para descartar la posibilidad de que exista enfermedad sincrónica. También deben seguir haciéndose reconocimientos del seno y mamografías con regularidad para detectar la presencia de enfermedad asincrónica en el senoipsilateral aquellas pacientes tratadas con cirugía para preservar el seno para detectar un segundo cáncer primario en el seno contralateral. El riesgo de desarrollar un cáncer primario en el seno contralateral es significativo, aproximadamente 1% al ano. La edad de la paciente menor de 55 anos al momento del diagnostico o la histología de tumor lobular parecen aumentar este riesgo a un 1,5%. El desarrollo de un cáncer del seno contralateral esta asociado con un mayor riesgo de recurrencia distante.
Tratamientos
El tratamiento del cáncer de la mama suele combinar cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronostico y la selección de la terapia están determinados por la edad de la paciente, la etapa en que se encuentra la enfermedad, el grado histológico y nuclear del tumor primario, el estado del receptor de estrógeno (ER por sus siglas en ingles) y del receptor de progesterona (PR por sus siglas en ingles), medidas de su capacidad proliferativa, y la amplificación del gen HER2/neu. Aunque ciertas mutaciones hereditarias poco comunes como las del BRCA1 y el BRCA2 predisponen a la mujer a desarrollar cáncer de la mama, la información existente sobre las portadoras de la mutación que han desarrollado cáncer dela mama es contradictoria. Puesto que los criterios de un estado menopausico varían ampliamente, la edad mayor de 50 años ha sido sustituida en algunos estudios como definición del estado posmenopáusico. El cáncer del seno se clasifica en una variedad de tipos celulares, algunos de los cuales son importantes en el pronostico. Por ejemplo, entre los tipos histológicos favorables cabe mencionar el mucinoso, el medular y el carcinoma tubular. El seno puede ser afectado, con poca frecuencia, por otros tumores como el linfoma, el sarcoma y el melanoma.
Hasta hace unos años el único tratamiento posible era la mastectomía o extirpación del pecho afectado. Hoy se ha impuesto la cirugía conservadora, siempre y cuando lo permita el tamaño y las condiciones del tumor. En estos casos se procede a extirparlo en compañía de 1-2 cm de tejido sano y de los glangios axilares que correspondan.
Terapia de reemplazo de hormonas
La terapia de reemplazo de hormonas (HRT por sus siglas en ingles) presenta un dilema para él numero creciente de sobrevivientes de cáncer de la mama, muchas de las cuales entran en la menopausia prematuramente como resultado de la terapia. Generalmente no se usa la HRT para mujeres con cáncer del seno porque esta probado que el estrógeno es un factor de crecimiento para la mayoría de las células de cáncer del seno en el laboratorio. Ni el embarazo después de cáncer del seno ni el uso de píldoras anticonceptivas después del diagnostico de cáncer del seno han afectado en forma adversa la supervivencia en estudios donde se controla según la etapa de la enfermedad. Informes recibidos de pequeñas series no controladas de sobrevivientes de cáncer de la mama tratadas con dosis bajas de HRT no mostraron ningún efecto adverso en la supervivencia. Estos resultados constituyen la razón para llevar a cabo ensayos clínicos prospectivos que averigüen cuales son las consecuencias que tiene la HRT en la mujer con antecedentes de cáncer de la mama. Una intervención amplia que incluya educación, orientación y farmacoterapia no hormonal ha demostrado reducir los síntomas menopausicos y mejorar el desempeño sexual en las sobrevivientes de cáncer del seno.
A continuación entran en escena otras dos armas: la quimioterapia y la radioterapia. La primera implica un tratamiento con fármacos muy potentes cuya misión es detener la división de las células tumorales. Su agresividad también ataca al tejido normal y suele implicar efectos secundarios serios, aunque pasajeros y reversibles, como vómitos, cansancio y caída del cabello.
La radioterapia emplea energía radiante de alta intensidad con objeto de eliminar selectivamente las células cancerosas, más sensibles que los tejidos circundantes. La solución última es la mastectomía seguida de la quimioterapia. Tan dramática solución se ha visto aliviada por la cirugía plástica, que obra milagros con sofisticadas técnicas de implantación de prótesis.
Reconstrucción
Para las pacientes que optan por una mastectomia total, se puede usar la cirugía reconstructiva. Se puede hacer al momento de la mastectomia(reconstrucción inmediata) o algún tiempo después (reconstruccion retardada). El contorno del seno puede restaurarse ya sea por la inserción submuscular de un implante artificial (lleno de solución salina) o por un injerto de músculo recto u otro colgajo. Para el implante salino, se puede insertar un expanzo de tejido por debajo del músculo pectoral. Se inyecta una solución salina en el expanzo para estirar los tejidos durante un periodo de semanas o meses hasta que se obtenga el volumen deseado. El expansor de tejido se reemplaza entonces por un implante permanente. Aunque no existe prueba firme de que un implante de silicona provoque cáncer o enfermedad auto inmunitaria, los implantes de silicona solo se pueden hacer a través de ensayos clínicos restringidos y aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, siglas en ingles) (visite el sitio web de la FDA, http://www.fda.gov , para obtener mas información sobre los implantes de silicona para el seno). Los colgajos de músculo recto requieren un procedimiento operatorio considerablemente mas complicado y prolongado, y es posible que se requiera transfusiones de sangre. después de la reconstruccion del seno, la radioterapia puede ser administrada a la pared torácica y a los ganglios regionales ya sea en el entorno adyuvante o si recurre la enfermedad local. La radioterapia cuando hay una prótesis del seno puede afectar la cosmesis y aumentar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o necesidad de remover los implantes.
Seguimiento
Existe prueba convincente de ensayos aleatorios que el seguimiento periódico con tomografía de huesos, ultrasonografia del hígado, radiografía del tórax y análisis de sangre para evaluar la función hepática no mejoran la calidad de vida ni la supervivencia si se comparan con los reconocimientos médicos rutinarios.
Aun cuando estos exámenes permiten detectar mas temprano la enfermedad recurrente, la supervivencia de la paciente no se ve afectada. Basándose en esta información, algunos investigadores recomiendan limitar el seguimiento aceptable para pacientes asintomáticas después de completar su tratamiento para cáncer del seno en etapas I-III a un examen físico y una mamografía anual. La frecuencia del seguimiento y lo apropiadas que puedan ser las pruebas de evaluación después de terminar el tratamiento primario para el cáncer del seno en etapas I-III sigue siendo tema polémico.
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